ACS - akra koronaria sindromo

IV Samorodskaya,

Profesoro, Doktoro de Medicinaj Sciencoj

akra koronaria
sindromo

Teamo multidisciplinar decidas

Uzante modernajn metodojn de traktado por akra koronaria sindromo (ACS)
- termino kiu denota ajna grupo de klinikaj signoj aŭ simptomoj
permesante suspektis akra miokardio infarkto (Mi) aŭ malstabila
angino, donas esperon por signifa redukto en hospitalo
mortecon kaj plibonigi prognozo en la longtempa periodo.

Antaŭ kelkaj jaroj, esplorado kaj internaciaj tendencoj estas
resumas la All-rusa Scienca Socio de Kardiologio ruse rekomendojn sur diagnozo
kaj traktado de pacientoj kun miokardio infarkto kun ST-segmento alto (2007), sen ST alto kaj malstabila angino (2006). En 2010, eldonita de la Eŭropa rekomendo
Socio de Kardiologio (ESC) sur la elekto de metodoj de miokardia revascularization, nacia gvidliniojn por la administrado de pacientoj kun ACS en Aŭstralio
Britio, la rezultoj de la internacia
konsento sur la administrado de pacientoj kun ACS. en 2013
American Heart
Socio (ACCF / AHA) ĝisdatigis
rekomendoj por la administrado de pacientoj kun ACS
ST segmento alto.  

La decido sur taktikoj
pacienca administrado en ACS kiel alto tiel sen ST-segmento alto ne ĉiam unike simplaj, ofte postulas multidisciplinar partopreno
teamo de specialistoj surbaze klinikaj gvidlinioj, kurson de la malsano, aĝo de la paciento, kondiĉoj
zorgas. Samtempe en ĉiuj pacientoj kun suspektis ACS
devas plenumi electrocardiograma (en la foresto de
ŝanĝoj aŭ dubinda datumoj bezonata ripetis registradon intervaloj 15
-30 minutoj, depende de la kondiĉo kliniko de la paciento), kaj la eblaj niveloj de studo
por kora enzimoj, deviga uzo de aspirino estas konsiderata. en
Ĉiuj rekomendoj estas preferitaj endovascular teknikoj
miokardia revascularization en ĉeesto de sperta kvalifikita personaro.
Fibrinolytic terapio (kiel unua paŝo provizi prizorgo por pacientoj kun ACS kun ST-segmento alto) restas gravaj al tiuj situacioj,
kiam estas neeble plenumi stenting
por 120 minutoj post
okazo de doloro (en la foresto de contraindicaciones Se ekde doloro estis pli ol
12 horoj). Kiam ACS sen levi fibrinolytic ST segmento
terapio ne estas administrita.

Se la risko de koratako kaj / aŭ ĝia
altaj komplikaĵoj

partoprenantoj
krei profesian konsilon en Eŭropo, Usono opinias, ke la efektivigo de
koronaria angiografía ene 2 horoj de la momento de akcepto
rekomendas se paciento kun atako de angino sur medicina fono
trakti la simptomoj persistas aŭ ripetas
angino observita dinamika ST segmento ŝanĝojn, sugesta de damaĝo disvolviĝo
aŭ miokardio infarkto; hemodynamic
malstabileco, signifa ventricular arritmias. Performing angiografía (kun postaj
revascularization) por 24 horoj post la paciento akcepto al hospitalo kun ACS rekomendas en kazo de alta
risko de miokardio infarkto, vivo-minacaj
komplikaĵoj kaj morto. Similaj tempigo de koronaria angiografía rekomendas en
Kie necesa diagnóstico diferencial de ACS kun aliaj
urĝa kondiĉoj (pulmonar embolozo, dissekcia
aneurisma de aorto). En kazoj de akra koronaria sindromo sen segmento ST lifto ĉe malalta risko de vivo-minacaj
komplikaĵoj kaj morto dum hospitalon restado
traktado, sed persista simptomoj de angino kaj / aŭ isquemia induktita
dum la ŝarĝo provon, koronaria angiografía sekvas revascularization ĉe
necesan kaj eblan estas rekomendite plenumi en donita periodo
hospitalización ene 72 horoj post konfeso. en la
Se la paciento estas akceptita al medicina instalaĵo, kie estas neeble
elfari koronaria angiografía, ĝi estas transdonita al la taŭga hospitalo (ekz
Regionaj Vascular Center).

komunaj
konsiderita taktiko stenting (drogo-tegita stent
aŭ uncoated) kun la infarkto rilataj arterio tromboekstratsiey (ĉe
necesa), dum ACS c lifto
ST segmento
sendepende de la efektivigo kaj efiko de fibrinolytic terapio (laŭ
Rekomendoj de la 2013 ACC post fibrinolytic terapio rekomendas plenumi
FCT kaj stenting ne pli frue ol
2-3 horoj). Se c-segmento alto akra koronaria sindromo ST, krom infarkto arterio, estas seriozaj
stenoses en aliaj arterioj, ilia krizo stenting estas farita nur
por tiuj kun severa korinsuficienco kaj / aŭ cardiogenic ŝoko. en aliaj
kazoj prokrastita stenting estas farita - la bezonon kaj tempo de
decidis post la streso testoj antaŭ malŝarĝo de la paciento de
hospitalo. Laŭ la rekomendoj de fakuloj el Usono 2013, sen stents
La revestimiento prefere uzita en kazoj kie la paciento havas
malsanoj kaj kondiĉoj kun alta risko de sangado, alta probablo,
ke la paciento ne plenumas ene de jaro de duala antiplatelet reĝimo
terapio, kaj ĝi estas verŝajne plenumi postaj kirurgio
operacioj. Krome, la rekomendoj indikis ke la c-segmento alto ACS ST stenting post 24 horoj de la momento de ĝia
Evoluo ne montritaj en la kazoj 1-2 vascular lezoj en la foresto de
signoj konservado de miokardio isquemia. En maloftaj kazoj (sub certaj
situacioj) prezentis angioplasty.

La decido pri la metodo de revascularization en pacientoj kun akra koronaria sindromo sen segmento ST levas, kaj en ACS c ST segmento alto, sed en la foresto de
koronaria loka estrechamiento de koronaria arterioj, definitive "kulpas" en
ACS aŭ havas multivessel malsano, en kiu la efektivigo de
Stenting estas teknike neebla aŭ risko ke superas la kapaciton de
profito estas ricevita de pluraj fakuloj (cardiovasculares kirurgo,
kardiologo, specialisto en la kampo de
Endovascular diagnozo kaj kuracado) kun la
klinikaj, angiographic datumoj taksado frakcia fluo rezervo,
la atendita longtempa prognozo.

medikamento subteno
nepre

Kiam ACS kun ST segmento alto multaj fakuloj kredas ke la nuna taktikoj de la pacientoj en la
Ĝi dependas plejparte sur la landa sano sistemo
(Regiono) por realigi primaran endovascular interveno (sen antaŭa
thrombolysis) por 2 horoj sur la evoluo de klinikaj simptomoj en paciento.

Se ĝi atendas ke la tempo de la unua kontakto kun la paciento
medicina personaro antaŭ plenumante koronaria angiografía estos pli ol 2
horoj, la pacientoj
(Pro manko de contraindicaciones) devas plenumi thrombolysis kun
postaj livero al la kliniko por elfaranta angiografía kaj revascularisation
infarkto ene 3-24 horoj. En tiuj kazoj, se la fono de thrombolysis
ST segmento alto retenis pli ol 50% de la komenca nivelo kaj / aŭ retrosternal
doloro, la paciento montras kriza koronaria angiografía. Se sukcese,
thrombolysis koronaria angiografía kaj revascularization (se indikitaj) povas
ludado ene de 24 horoj. La rekomendoj deklaris ke
revascularization povas plibonigi la prognozo kaj ĝia efektivigo per 24-60
horojn post la komenco de klinikaj simptomoj, sed nur en tiuj kazoj kie
Ekzistas rikura angino kaj / aŭ miokardio isquemia detektita dum
instrumenta studoj.

eksteren
Depende de la tipo de ACS kaj revascularization metodo estas deviga
drogoj subteno, kiu inkluzivas antiplatelet,
antiplatelet terapio, beta-blockers terapio, inhibidores de angiotensina konvertanta
enzimo, statins. Drogon terapio estas unuope ŝanĝita
Depende de la formo de ACS severidad, ĉeesto soputsvuyuschie patologio. la
Tiu publikigo enfokusigos nur sur antiplatelet terapio,
akompananta metodoj de miokardia revascularization.

Segmento alto ACS sen S T

la
tiaj kazoj endovascular revascularization metodoj
nomumis "duobla 'antiplatelet terapio kiu inkludas parolan
acetylsalicylic acido (ASA) kaj clopidogrel (aŭ prasugrel aŭ
ticagrelor). ASA estas asignita al la unua ricevi 150-300 mg (250-500 mg aŭ en la formo de
en / en Bolus) sekvata de dozon de 75-100 Mg / tago ŝarĝo dozon
600 mg de clopidogrel (kiel eble plej frue) sekvita de administrado de 75
mg / tago por 9-12 monatojn prasugrel - 60 mg ŝarĝo dozon, sekvata de
prenante 10 mg / tago, aŭ ticagrelor - 180 mg ŝarĝo dozon, sekvata de
prenante 90 mg 2 fojoj tage. Indikoj por plua uzo
GPIIb-IIIa inhibidores estas konsiderataj kiel ĉe alta risko de intracoronary trombozo en pacientoj spertas angioplasty kaj / aŭ stenting
koronaria arterioj.

la
rekomendoj NICE (UK) notas ke
Pacientoj ĉe alta risko de kardiovaskulaj okazaĵoj (projektita 6 monato
mortecon ol 3%) kaj submetita al koronaria angiografía kaj revascularization
ene 96 horoj de kiam la konfeso rutino montrita
nomumo de eptifibatide aŭ tirofiban. Abciximab estas enoficigita kiel terapio,
akompananta endovascular revascularization se neniu
Kapablo atribui aliaj inhibidores de GPIIb-IIIa. Ni notu, ke en
Kontraste NICE gvidado (UK) rekomendoj
Eŭropa Socio de Kardiologio "prefero" estas donita abciximab (Grado
indikoj mi), samtempe por eptifibatide
aŭ tirofiban Agordu klaso IIa.

Elekto kaj dozon
anticoagulantes plenumi angiografía
revascularization en pacientoj sen ACS
levante ST segmento determinis surbaze
Tavoliĝo de risko de thrombotic, isquémica kaj hemorrágica komplikaĵoj. Ĉe tre alta risko
isquémica okazaĵoj (ekzemple, kiam hemodynamic malstabileco obstinaj vivo-minacaj arritmias) paciento
liverita rekte kun Radioterapio kaj ĝi estas asignita
unfractionated heparin (UFH) kiel / en Bolus de 60 U / kg kun postaj
infuzaĵo dum la revascularization kune kun duobla
antiplatelet terapio. Ĉe alta risko de sangado povas esti uzata
monoterapia bivalirudin Bolus de 0.75 mg / kg sekvita de infuzaĵo de 1.75
mg / kg / hr. Por pacientoj kun mezumo risko de isquémica okazaĵoj (ekzemple,
stabilan hemodynamics, sed pozitivan troponin provon, relapsed
angino, dinamika ŝanĝoj en la ST segmento), kiu estas planita por invada proceduroj 24-48
horoj post traktado ebloj ekzistas antaŭ koronaria angiografía
planita endovascular miokardia revascularization:

• Por pacientoj <75 jaroj

Unfractionated heparin 60 U / kg en la formo de sur / en Bolus,
tiam la infuzaĵo sub kontrolo de la aktivigita parta thromboplastin tempo
(APTT) aŭ enoxaparin 1 mg / kg s.c. x 2 tage aŭ Fondaparinux 2.5 mg / tago
Bivalirudin subcutaneously aŭ 0.1 mg / kg kiel / en Bolus sekvita de infuzaĵo
0.25 mg / kg / horo

• Por pacientoj ≥75 jaroj

Unfractionated heparin 60 U / kg en la formo de sur / en Bolus,
tiam infuzaĵo sub kontrolo APTT

Aŭ enoxaparin 0,75 mg / kg x 2
Fondaparinux tago aŭ 2.5 mg / tago subcutaneously aŭ Bivalirudin 0.1 mg / kg kiel
Mi / Bolus sekvita de infuzaĵo de 0.25 mg / kg / hr.

en
pacientoj kun malalta risko de kardiovaskulaj okazaĵoj (sen kreskanta
troponin kaj ST segmento ŝanĝoj), pli konservativa planis
traktado kaj asignita fondaparinux (2.5 mg / tago subcutaneously) aŭ enoxaparin (1
mg / kg s.c., 2 fojoj tage en pacientoj ≥75 jaroj - 0,75 mg) kaj unfractionated heparin (60 U / kg
kiel en / Bolus, sekvata de infuzaĵo sub kontrolo aPTT).

ACS kun ST segmento alto  

en ĉi tiu
klinikaj situacio estas asignita al "duobla" ACK antiplatelet terapio (150-300 mg parole aŭ
250-500 mg kiel / en Bolus sekvita de administrado de 75-100 Mg / tago) kaj prasugrel
(60 mg ŝarĝo dozon sekvita de administrado de 10 mg / tago), aŭ ticagrelor (ŝarĝo dozon de 180 mg
sekvita de administrado de 90 mg 2 fojoj tage) aŭ clopidogrel (ŝarĝo dozon 600
sekvita de administrado
75 mg / tago). La Rekomendoj de la Eŭropa Socio de Kardiologio diras ke
prasugrel kaj ticagrelor clopidogrel pli efika laŭ reduktante
frekvenco kombinita isquémica finpunktoj kaj stent trombozo en pacientoj
MI alto ST, kaj ĝi ne pliigas la riskon de
severa sangado. Laŭ la rekomendoj de la ASS 2013 ne prasugrel
Ĝi rekomendita por pacientoj kun
historio de apopleksio aŭ TIA. En la okazaĵo ke antaŭ eniri la
medicina institucio plenumi koronaria angiografía kaj stenting paciento
fibrinolysis estis farita kaj estis malpli ol 24 horoj kaj por la sama periodo ne estis uzata
clopidogrel (prasugrel), tiam clopidogrel ŝarĝo dozo estas 300 mg,
Prasugrel estas 60 mg.

Ĉe alta risko
intracoronary trombozo, kune kun duobla antiplatelet terapio
Ĝi rekomendas uzi GPIIb-IIIa inhibidores (abciximab / v Bolus de 0.25 mg / kg sekvita de infuzaĵo de 0,125 mg / kg / min al
la maksimuma nivelo de 10 mg / min por 12 horoj.). Nuntempe ne ekzistas
decida indico pli granda efikeco GPIIb-IIIa inhibidores kiam uzita en
prehospital aŭ antaŭ cateterización.

kiel
UFH anticoagulation terapio estas uzata (en / en Bolus 60 U / kg en kombino kun GPIIb-IIIa inhibitoro aŭ / Bolus 100 U / kg sen
GPIIb-IIIa) inhibitoro. Bivalirudin kiel monoterapia anstataŭ UFH kombine kun inhibidor de GPIIb-IIIa kiel rekomendita de ACC 2013
Ĝi rekomendita por pacientoj kun alta risko de grava sangado (Bolus de 0.75 mg / kg sekvita de infuzaĵo de 1.75
mg / kg / horo); Samtempe, fondaparinux estas malrekomendita pro la alta risko
katetero trombozo.

Laŭ la deklaro sekvas de
hospitalo duala antiplatelet terapio estas uzata dum almenaŭ 12 monatoj.

Aparta atento estu donata al la kombino de
clopidogrel kaj protono bombo inhibidores, kutime uzita por la preventado de
gastrointestinales sangadon. Laŭ la interkonsento de la laborgrupo por la antaŭzorgo de thrombotic
kaj hemorrágica komplikaĵoj ICSI kombinita uzo de drogoj al pacientoj
malalta risko de GI sangadon ne estas montrita, ilia samtempa uzo devus esti individualizado surbaze de
konsiderante la profitoj kaj riskoj. nur
PPI medikamento el la grupo - pantoprazole - ne estas "competidor" klopidoglelya
por isoenzyme CYP2C19. Aliflanke
neniu altkvalitaj klinikaj provoj taksi la efikon de la artiko
apliki pantoprazole kaj clopidogrel
redukti la riskon de samtempa cardiovascular kaj hemorrágica
komplikaĵoj. Alternative PPI povas H2 receptoro blockers - famotidine, ranitidine.

rutino medikamento
terapio

Beta-blockers estas atribuitaj en la unuaj 24 horoj de la tempo de ĉiuj pacientoj kun ACS
En la manko de koro fiasko kun malalta produktado sindromo,
cardiogenic ŝoko kaj norma contraindicaciones al la uzo de ĉi tiu grupo de drogoj.
Akcepto beta blockers daŭris dum la periodo de hospitalización kaj poste
deklaroj.
ACE inhibidores kondamnitajn
Ĉiuj pacientoj kun antaŭa miokardio infarkto, elĵeto frakcio malpli ol 40% en la foresto de
contraindicaciones. Se estas contraindicaciones por ACE inhibidores estas uzataj blockers
angiotensina II ricevilo. antagonistoj
aldosterona indikita en pacientoj kun simptoma korinsuficienco
kaj / aŭ la ĉeesto de diabeto. Daŭrigita uzo de ĉiuj statins montrita
pacientoj kun ACS (neniu contraindicaciones).