Landmark kazo historion: ekzemplo de skribo

En Rusio, la koncepto de "kazo historio" sciis jam en la 18-a jarcento. Historio (. De la greka juĝo, decido) - kuracisto opinio: la paciento sano, simptomoj de la malsano, liaj kaŭzas, diagnozo, komenca traktado kaj liaj rezultoj. Kazo historio estas deviga dokumenton negoco medicina dokumenton pri tio kaj estos diskutita en ĉi tiu artikolo, kiu estos konsiderita lia tipoj, kondiĉoj, redakcio kaj ŝablono.

tipoj epicrisis

Opinion pri la rezultoj de traktado estas kiam la paciento jam resaniĝis kaj estis maldungita hejmo dolechivatsya tiu kazo historio nomiĝas - Alta. En ĝi faras rekomendojn por plua mastrumado de la paciento. La nekropsio pacientoj mortis epicrisis kaj enhavis la mortokaŭzo establita. Je certaj intervaloj dum la malsano, kutime unufoje 10-14 tagoj estas plia kazo historio, kiu estis nomita - limŝtono kazo historio.

La historio de la malsano efektivigas ĉiutage. La trian tagon de la malsano aŭ se la paciento estas en la hospitalo por pli da ol dek tagoj aŭ bezonas transdoni al alia kuracisto, plena de limŝtono kazo historio, kiu priskribas la kondiĉon de la paciento, la celo de diagnóstico medicina mezuroj. La priskribo povas varii depende kion sekvaĵo estas plena, la paciento severeco de malsano, instalita aŭ ne diagnozita.

kondiĉoj

• Se la diagnozo ne estas, en epicrisis diskuti la supozata diagnozo, diagnoza paŝoj por konfirmo.
• Se la diagnozo estas jam instalita, ĝi priskribas la stadio de la malsano, lia prognozo. Priskribas la plendoj de la paciento, laboratorio kaj instrumentaj esploroj.
• Poste-stadio epicrisis priskribas la efikecon de traktado, la dozon de bazaj medikamentoj, ŝanĝoj en terapio. Decidita plu taktikoj de paciento traktadon.
• En severaj kurson de la malsano, tiu ĉi dokumento estas farita pli ofte se necese.

ĉefa

Fakte, la kazo historio resumas pasinteco stadio de la malsano kaj sugestas plua agado. Kazo historio - estas la eblo de dividi informojn pri pacienton inter medicinaj institucioj. Precipe strikte sekvi la transigo de datumoj de pacientoj kiuj malkovris tuberkulozo, kancero, mensa malsano, sekse transdonitaj malsanoj, cardio-vascular malsanoj.

ekzemple

Jen kiel por kompletigi limŝtono kazo historio - ekzemplo de skribo.

20.03.11. K.D.A. pacienton, 6 jaroj, la loko de restadejo diagnozis cirozo de la hepato. Estis sendita al la gastroenterological fako de la CSTO Moskvo, kie la diagnozo ne konfirmita, la transformo de la portalo vejno, splenomegaly estis trovita. Li estis transdonita al la Ministerio de Agrikulturo №2 CSTO por plua ekzameno kaj traktado. Li agnoskis la 05.03.11. Stato de modera severeco. Aktivaj hepato ne palpebla, lieno 6 cm. An. urino normala, eo. Sango - HB - 112 Lago. - 3.4, er. - 4.2, mp. - 70, la formulo en la normo. B \ x Sango - ĉiuj indikiloj estas normalaj. UZGD: hepato sen signifa strukturaj ŝanĝoj, la muroj de la portalo baseno densa 108h60 mm, proliferación de ligilo histo, pankreato: 16h15h18 mm, la lieno estas plivastigita, 124h46 mm. La transformo de la portalo vejno. EGD: en la c \ kaj n 3 \ 3 4 ezofago vejnoj decidita: 3,3,5,6 mm cyanotic, streĉita, kun multaj nodoj, kun la transiro al aro de la stomako. Konkludo: EW 4 gradoj. Gastro. CT angiografía: supera mesenteric Vieno 8 mm, vastiĝo intrahepatic galo tuboj 5 kaj 10 mm. La diagnozo estas konfirmita.

16.03.11g. Operacio "Revizio lasis branĉon de la portalo vejno estis farita. Formado splenitis-rena anastomosis flanko-al-flanko. Ligation de maldekstre gonadal vejno. " N / a periodo estis komplikita de dekstra-flanka lobar pneŭmonio. Kondukita bakteriaj, infuzaĵo terapio. N / o kontrolo (3a p / nokto): An. Urino - normala sango: HB - 118 Lago. - 7.6, er. - 4.4, mp. - 160, la formulo estas okej. D \ x sango: proteino - 62 g / l (normala 60) 35 albumino (indico de 35 g / l), bilirrubina 18.9 (normo 14 micromole / litro), ALT - 63 (rapideco de ĝis 45 IU / l), la aliaj indikiloj estas normalaj.

Ĝi planita por 9-10 tagojn post kirurgio por forigi la kudroj, fari EGD. Kiam la pozitiva dinamiko prepari por malŝarĝo.

Epicrisis (ekzemplo pli supre) la paciento dispensary

Estis ekzemplo de enscenigita epicrisis paciento kuŝas en hospitalo. Sed estas ankoraŭ limŝtono kazo historio de la paciento dispensary. Ĉi tiu kazo historio necesas por spuri la efikecon de profilácticos medicina ekzameno. Klinika ekzameno necesas por plibonigi la sanon de la loĝantaro, por plibonigi lia eficiencia. Klinika ekzameno esti tiel sana personoj: gravedaj virinoj, infanoj, studentoj, oficistoj de entreprenoj kun danĝeraj laborkondiĉoj, personoj en proksima kontakto kun la loĝantaro (manĝaĵo industrio laboristoj, sano laboristoj, ktp), kaj ankaŭ suferas pro iu malsano.

stadioj de klinikaj ekzameno

• Klinika ekzameno inkludas 3 stadioj.
• Estas deviga rutino inspektoj ĉe la entreprenoj aŭ dispensary ekzamenoj (infanoj, studentoj) por taksi la staton de sano, identigi kiel eble plej frue ajna patologiaj procezoj.
• Konstante efektivigi gvatado de personoj, prenita pro la apoteko. La daŭro de la observado dependas de la naturo de la malsano kaj etendiĝas de unu monato ĝis la fino de la vivo de la paciento.
• Analizo de la apoteko. Fine de ĉiu jaro, la kuracisto de kaploko plenigas la limŝtono kazo historio de la paciento en la apoteko. Li kompilis en du kopioj: oni en la ambulatorio paciento diagramo, kaj la alia - en speciala formo, kiu estas donita al la statistiko oficejo por la centralizita pretigo de medicina ekzameno datumoj, kiu pritraktas, lia efikeco.

ŝablono

Tion devus esti limŝtono kazo historio: a ŝablono kiu devas ĉeesti tiajn erojn kiel:

• Lasta nomo, antaŭnomo, dato de naskiĝo, kiom da jaroj, loko de restadejo.
• Malvolvis racian diagnozo.
• paciento plendojn.
• Historio de la malsano.
• La komenca kondiĉo de la paciento.
• Laboratorio kaj aliaj testoj.
• Konsulto kun specialistoj.
• Kio traktado efektivigis. Ĉu malsano prevento estis kondukita. Se efektivigi ajnan operacioj, ĝi priskribas la kurson de la operacio de anestezitaj, la kurso de la malsano. Kiel havas la sanstato de la paciento, redukti aŭ pliigi la nombron da exacerbations kiel ŝanĝis la nombron de tagoj de malkapablo.
• Korinklino esti farita (plibonigo, malboniĝo, neniu ŝanĝo).

Epicrisis donita por subskribi la kapo Policlínica fako.

konkludo

Ĉiuj infanoj devas esti ekzamenita de kuracisto ĉiujare, kaj ĉe 1 jaro, 3, 6, 7, 10, 14, 15, 16 kaj 17 jaroj portis Pli profunda dispensary. Ĉe 18 limŝtono kazo historio estas farita en la traduko de la viro kiu kreskis en infanaj klinikoj en plenkreskuloj.

Tiel, la limŝtono kazo historio estas kompilita por ĉiu persono, komencante kun lia naskiĝo kaj estas devigaj dokumenton de ajna persono, en medicino, ĝi estas asimilita al la pasporto. Laŭ ĝi, studis historion de la malsano, kun kiu la paciento serĉas medicinan helpon.

Indas diri ke la kazo historio nomiĝas "karto" de la homoj, estas kun ĉi tiu nomo ĉiuj alfrontis.